MICROTRAUTISMOS REPETIDOS POR VIBRACIONES
Dr. A. Letamendía
PAKEA C.Q.R.-Donostia


INTRODUCCION

En la Medicina del Trabajo, el daño producido por los traumatismos crónicos por vibración en las diferentes estructuras de la mano y de los dedos es un tema que ha motivado diferentes estudios durante los últimos 80 años.
Los primeros informes sobre los trastornos vasomotores en las manos de los picapedreros fueron publicados en 1917 por COTTINGAN en E.E.U.U.

La clínica de la enfermedad del martillo neumático aparece perfectamente descrita en 1933 en un trabajo de HARDGROVE.
AGATE encuentra un elevado número de casos con fenómenos de Raynaud entre los trabajadores que utilizan máquinas vibradoras.
En 1977 RAFALSKI presentó un estudio realizado en 1433 trabajadores con máquinas pulidoras, con una incidencia de crisis de Raynaud de 35.8%.
SUZUKI, un año más tarde, no encontró diferencias significativas de crisis de Raynaud entre un grupo que trabajaba con máquinas cortadoras de acero y otro que utilizaba máquinas pulidoras de arena; la incidencia en ambos grupos fue de 23%. En un trabajo con grupos similares al anterior la incidencia de crisis sobre 169 trabajadores italianos fue de 31.3%.

WASSERMAN (1982), en 384 trabajadores demostró una incidencia de dedos blancos del 47% entre empleados de la fundición y de 19% entre los que utilizaban máquinas cortadoras.
Pueden presentar esta enfermedad quienes trabajan con la sierra de cadena, los pulidores, los trabajadores del campo (máquinas segadoras) y los que utilizan el martillo neumático con herramientas fijas o portátiles que - empleadas para perforar rocas, levantar pavimentos, desmenuzar piedras, martillar, prensar, trocear, etc... - producen vibraciones.

El uso de este tipo de herramientas da lugar a una serie de alteraciones en las estructuras vasculares de la mano ( enfermedad del martillo neumático), musculares ( atrofias de los músculos de la mano y el antebrazo), osteoarticulares (enfermedad de Kienböck y osteocondrosis de codo) y ligamentarias (calcinosis).


SINDROME DE RAYNAUD


- DEFINICION
El síndrome de Raynaud, conocido como síncope local, asfixia local o gangrena simétrica, es un trastorno vasomotor, de carácter intermitente, que determina una isquemia de los dedos de las manos o de los pies, con diversas formas de evolución.
- CARACTERISTICAS CLINICAS
El síndrome descrito se presenta como cambios de color en las manos, secundarios a la exposición al frío o a sobrecarga emocional aunque, en ocasiones, aparecen de forma espontánea.

El cortejo sintomático viene definido por las siguientes fases:
La palidez de la fase inicial (MANOS BLANCAS) es secundaria a una vasoconstricción arterial, seguida de una disminución del flujo sanguíneo en la piel. Suele iniciarse como un fenómeno distal que se presenta en los pulpejos de los dedos con una duración de pocos minutos; progresivamente aumentan la duración de la crisis y la amplitud de la zona afectada y pueden comprometer a la totalidad de los dedos en toda su longitud e incluso a la palma de la mano. Se acompaña de parestesias y, en los casos más graves, de dolor.

En la segunda fase aparece la cianosis (MANOS AZULES), producida por dilatación venular, que se acompaña de las mismas sensaciones que en la 1ª fase.
La última fase es debida a una reacción hiperémica por intensa vasodilatación (MANOS ROJAS) que produce una sensación urente. Este tipo de Raynaud suele afectar preferentemente a los dedos de la mano que están más próximos al extremo de la herramienta; gradualmente se van afectando los demás dedos. En los trabajadores con mano derecha dominante los dedos más afectados son el 3º, 4º y 5º de la mano izquierda y la afectación es menor en el índice derecho y en los pulpejos de la mano derecha.La mano derecha sufre más cuando el trabajador es zurdo. Parece ser que las vibraciones de las perforadoras afectan más a la zona hipotenar y los dedos cubitales.

- FORMAS CLINICAS
La evolución generalmente es benigna. La mayoría de los picapedreros y remachadores afectados parecen dar relativa poca importancia a los fenómenos vasospásticos y los aceptan como algo propio de su ocupación. Los dedos de estos trabajadores pueden llegar a hacerse tan sensibles al frío que, a veces, se ven obligados a dejar de usar las herramientas neumáticas. Los trabajadores quedan imposibilitados para desempeñar otras ocupaciones que requieran la exposición de las manos al frío. Pueden distinguirse tres formas evolutivas:

* CRONICA: Generalmente bien tolerada, con crisis esporádicas de corta duración. Los trabajadores logran un alivio inmediato por cualquier método que restablezca la circulación de los dedos: frotándose las manos, sumergiéndolas en agua caliente o ingeriendo alcohol etílico en dosis adecuadas.
* TROFICA: Se aprecia una atrofia de la piel, uñas y porción distal de las últimas falanges (mutilaciones, fragmentaciones y osteoporosis). Los dedos adquieren una forma afilada y las uñas, que crecen más lentamente, se tornan cóncavas y quebradizas.

* INFECCIOSA: Se produce por un aumento en la duración y en la frecuencia de las crisis. Aparecen grietas periungueales, hiperqueratosis subungueales con úlceras en los pulpejos y supuración contínua, que pueden desembocar en necrosis parcelares y, en casos severos, en autoamputaciones.

- FISIOPATOLOGIA
El frío es habitualmente el factor desencadenante de las crisis, aunque también pueden producirse por emociones y estrés. Para reproducir las crisis se sugiere la introducción de las manos en agua a 4º, colocar hielo en las manos o en la espalda a la altura de D4 (test del frío).

Debe haber un terreno favorable o situaciones que favorezcan la crisis. Las vibraciones en la zona de 125 Hz (frecuencia dominante de las máquinas normales) producen espasmos en los vasos de forma llamativamente frecuente. En Escocia, con la introducción del <anti-vibratory saws>, se consiguió disminuir significativamente la incidencia de los síntomas, que con anterioridad era superior al 90%. La aceleración de las sierras se redujo de 200-400 m/seg cuadrado a 60 m/seg cuadrado. El trabajo en lugares fríos favorece la aparición de síntomas vasospásticos. En las personas que trabajan en los bosques serrando madera se asocian los dos factores: la vibración y la exposición al frío.

Toda la sintomatología aparece después de un intervalo libre que, habitualmente, es de varios años.

- TRATAMIENTO
Como principio general en el síndrome de Raynaud es imprescindible identificar y, siempre que sea posible, eliminar la causa que lo produce.
Antes de hacer un análisis pormenorizado del tratamiento del síndrome de Raynaud, es necesario hacer una valoración de este cuadro clínico como una afección no grave por lo que el tratamiento propuesto jamás deberá ser más peligroso que la propia enfermedad. Todos los fármacos propuestos son tan numerosos y variados, tanto en su composición como en su mecanismo de acción, que ponen en entredicho la eficacia real de cada uno de ellos.

* Cuidados generales:
Los cuidados generales van encaminados a evitar los factores precipitantes o desencadenantes de las crisis de Raynaud como:
- Los cambios bruscos de temperatura: se deben utilizar vestidos y guantes para mantener las extremi-
dades y todo el organismo protegidos del frío. Se debe evitar igualmente la manipulación de objetos
fríos.
- Los esfuerzos físicos prolongados.
- Los trastornos emocionales (estrés).
- El consumo de tabaco: la nicotina contenida en él provoca una vasoconstricción del lecho vascular

cutáneo por estimulación simpática.
* Tratamiento farmacológico:
Indicado cuando las medidas conservadoras no son suficientes para controlar las crisis de Raynaud. Conviene indicar que muchos pacientes solamente necesitan medicación durante los meses fríos del año y que únicamente alrededor del 50% de los pacientes responden favorablemente a los tratamientos farmacológicos.
La contracción del músculo liso vascular depende del flujo de iones de calcio al interior de la célula; la inhibición producida por estos fármacos reduce la contractilidad de la musculatura lisa y conduce a una relajación muscular. Su mecanismo de acción es predominantemente vasodilatador aunque posee, además, actividad antiplaquetaria y antitrombótica.

Los fármacos hemorreológicos como la pentoxifilina constituyen una posibilidad de abordaje clínico con grandes posibilidades de éxito si la enfermedad se diagnostica y se trata precozmente. La pentoxifilina iguala en actividad terapéutica a la alcanzada por ciertos antagonistas del calcio como la cinaricina y la flumaricina, tradicionalmente utilizadas en estos procesos; aunque se debe reconocer que la tolerancia de los pacientes hacia este nuevo agente hemorreológico es mayor; según todos los indicios, se trata de un fármaco que produce hipotensión y atenuación del tono vascular, incrementa la deformabilidad de los eritrocitos y disminuye la viscosidad sanguínea.

La utilización de esteroides anabólicos como el estanozolol, a dosis de 5 mgrs. dos veces al día, se ha mostrado efectiva en reducir las crisis de Raynaud.
En los casos graves en que se presentan úlceras o infartos digitales puede utilizarse la reserpina intraarterial, a dosis de 0,5-1 mgr., asociada a nitroglicerina por vía tópica y conjuntamente con antibióticos por vía general.
La sedación, en los casos de sobrecarga emocional, puede ayudar a mejorar el cuadro.
* Plasmaféresis

Consiste en la extracción de un cierto volumen de sangre y la posterior separación de los elementos formes y el plasma.
Los elementos formes son inyectados de nuevo y el plasma eliminado es reemplazado por idéntico volumen de albúmina y otras sustancias. Su administración durante varias semanas produce un aumento de flujo sanguíneo en la mano que permanece durante varios meses.
* Biorretracción térmica
Llamada también autobiorregulación, ha mostrado excelentes resultados en enfermos en los que la ansiedad y el estrés desempeñan un papel importante en la iniciación de los accesos vasospásticos.

Después de un adiestramiento en biorretracción el 80-90 % de los pacientes puede prevenir una crisis de Raynaud y algunos pueden elevar la temperatura cutánea hasta 4,5 ºC.
* Simpatectomía cervico-dorsal y digital
La simpatectomía química, quirúrgica o toracoscópica, que ha sido una técnica rutinaria durante las últimas décadas, ha caído en desuso debido a la elevada incidencia de complicaciones descritas, a la gran disparidad entre los resultados obtenidos y al desarrollo de la estimulación eléctrica medular.

La simpatectomía segmentaria digital es una técnica reciente con la que se han obtenido resultados satisfactorios en pacientes con síndrome de Raynaud grado IV, que presentaban trastornos prenecróticos o necróticos en la zona distal de los dedos y que referían la existencia de dolor en reposo, rebelde a los analgésicos habituales.
* Estimulación eléctrica medular
Es una alternativa eficaz para los casos rebeldes sin otras posibilidades terapéuticas. La estimulación medular no produce la anhidrosis que aparece en los pacientes sometidos a una simpatectomía quirúrgica. Los resultados son excelentes incluso en pacientes a quienes, por un índice de Yao bajo, la simpatectomía hubiera dado un mal resultado. Una simpatectomía previa no influye en los resultados de una estimulación eléctrica medular.

Los mecanismos de acción no están completamente aclarados, aunque se puede afirmar que actúa sobre la unidad microcirculatoria y, probablemente, en el esfínter precapilar.


ENFERMEDAD DE KIENBÖCK

Conocida también como malacia del semilunar. Se trata de una esteocondrosis del semilunar que se observa en adultos jóvenes, a veces con carácter familiar.
Clínicamente produce dolor, rigidez articular y debilidad de puño. La radiología simple evidencia, en sucesivas fases, imágenes de esclerosis, geodas, colapso articular y artrosis.
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OSTEOARTROSIS DE CODO

Se trata de una artropatía crónica y rara, debida a lesiones hipertróficas y degenerativas de los tejidos cartilaginoso y óseo. Se caracteriza por dolor y rigidez en el codo, de comienzo lento y gradual, ausencia de signos inflamatorios locales, crepitación con el movimiento articular,anquilosis; cursa sin fiebre y con velocidad de sedimentación normal. Las lesiones radiológicas son características de las artrosis: reducción del espacio articular, erosiones en la superficie ósea y condensación subyacente.