El nuevo marco normativo diseñado en nuestro país en el
ámbito de la salud laboral, a partir de 1996 con la Ley
de Prevención de Riesgos Laborales y su posterior desarrollo
reglamentario, aún no completado, ha supuesto, según nuestra
opinión, la potenciación de una cultura preventiva en el
medio laboral.
Salud y prevención son las palabras más citadas en dichas
normativas, la salud es interpretada, como no podía ser
de otra forma, en el sentido de la Ley General de Sanidad
(1986) como salud integral del trabajador, es decir, no
sólo la estrictamente relacionada con el trabajo sino toda
ella. Al respecto considero interesante en el interés de
mi ponencia, remarcar el hecho de que las causas de los
problemas de salud en el trabajo son tres:
Efectivamente, el triángulo ecológico de la enfermedad
funciona también en el ámbito laboral, i así cabe esperar
que de la interacción de los múltiples factores dependientes
del agente nosológico, con el del ambiente y el própio del
huesped (trabajadores susceptibles), aparezca en determinados
casos un daño, una alteración de la salud.
Segun esta línea de pensamiento, el riesgo en salud laboral
es específico, pero también hay que considerar el inespecífico
por susceptibilidad del huesped o estilos de vida insanos,
en ocasiones es difícil deslindar donde acaba uno y empieza
el otro, existiendo siempre un sinergismo entre los dos,
de tal forma que se potencian mútuamente.
Es por ello que todas las metodologias preventivas de promoción
de la salud, vacunas, cribados y consejos sanitarios, pueden
y deben de ser empleadas para evitar alteraciones de salud
en el trabajo, además de las ya clásicas en el mundo laboral
de protección de la salud, más centradas en el riesgo específico.
Hoy en día, la mayoría de los sanitarios están de acuerdo,
de que es imposible de separar el riesgo específico laboral
del inespecífico, que ambos interactuan determinando la
enfermedad o el accidente. Si queremos ser consecuentes
hay pués, que actuar a la vez sobre el uno y sobre el otro.
Nosotros a partir de ahora nos centraremos en la metodología
vacunal y observaremos como también en este campo, es poco
operativo el separar las políticas de vacunación estrictamente
laborales de las comunitarias.
La vacunación de los trabajadores, en la propia empresa
tiene en si misma un interés sanitario pero también sociolaboral,
las repercusiones económicas son evidentes, desde ambos
puntos de vista.
En éste aspecto, se ha de tener en cuenta la morbilidad
en términos de incapacidad temporal (IT), con lo que adquieren
un papel relevante ciertas enfermedades consideradas de
gravedad moderada o leve, que raramente llevan a la muerte
o a graves secuelas, pero que son importantes por los días
de trabajo perdidos y los consiguientes costes económicos.
La importancia sociolaboral de las enfermedades infecciosas,
se pone de manifiesto al observar la duración del absentismo
laboral en función del diagnóstico de la enfermedad. En
un estudio de 31.623 casos, se concluye que el 17,4% de
las IT se debían a procesos infecciosos directos, entre
los que la gripe fue la segunda causa más frecuente de IT
por enfermedad común, después de las infecciones respiratorias
agudas del tracto superior. En varios estudios se corrobora
la importancia de una adecuada prevención de esta enfermedad,
en términos de beneficio económico para las empresas, para
el sistema de cobertura asistencial de la enfermedad por
la seguridad Social o para otros gestores de la prestación
económica de la IT por enfermedad común como son las Mútuas
de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Otras enfermedades no tan frecuentes pero sí graves, deben
ser tenidas en cuenta en los programas de prevención en
las empresas por un interés básicamente sanitario y de responsabilidad
empresarial. Existen patologías en sectores concretos, como
la hepatitis B en el mundo de la sanidad y la hepatitis
A en la industria de reciclaje de residuos biológicos, que
han de ser consideradas como objetivos de prevención para
evitar un riesgo específico.
El tétanos, en particular, tiene un gran interés, sobre
todo en sectores como el de la construcción, por el número
de accidentes y personal con inadecuada vacunación previa,
que trabajan en el mismo.
A título de resumen me parece útil recoger el listado de
la Directiva comunitaria, (90/679), de las actividades en
la que los trabajadores pueden estar expuestos a agentes
biológicos susceptibles de ser prevenidos mediante vacunación,
cabe considerar:
1. Trabajos en centros de producción alimentaria.
2. Trabajos agrícolas.
3. Actividades en las que existe contacto con animales
y/o productos de origen animal.
4. Trabajos de asistencia sanitaria incluyendo unidades
anatomopatológicas y postmortem.
5. Trabajos en laboratorios clínicos veterinarios y de
diagnóstico.
6. Trabajo en unidades de eliminación de residuos.
7. Trabajo en instalaciones de depuración de aguas residuales.
En el medio laboral cuatro son las razones que nos llevan
a vacunar específicamente por un riesgo derivado del trabajo.
- Por presentar un incremento del riesgo de contraer
una enfermedad transmisible evitable mediante la vacunación,
es decir, por hallarse en contacto con agentes biológicos,
o bién en un medioambiente de trabajo que incremente la
susceptibilidad.
- Para evitar que los trabajadores sean fuente de contagio
de otros compañeros de trabajo, como consecuencia de la
concentración en locales y también para prevenir el contagio
del personal objeto del servicio (infección nosocomial).
- Para salvaguardar la salud del trabajador en el caso
de que por determinadas circunstancias (inmunosupresión,
enfermedad crónica de base, etc.), tenga un riesgo superior
de contagio o de complicaciones, tras la adquisición de
una enfermedad transmisible en el trabajo.
- Para evitar la infección derivada de viajes internacionales,
que tengan que realizarse por motivos de trabajo, a zonas
geográficas de alta endemia de enfermedades infrecuentes
en el país de origen.
Como puede observarse a poco que se medite en estas razones
están muy mezclados tanto los riesgos específicos como los
inespecíficos, el interés laboral y el sanitario, siempre
bajo el denominador común de las repercusiones económicas
sobre la empresa.
Siguiendo estos criterios, hay dos vacunas que se deben
de aplicar de modo general a todos los trabajadores: las
que previenen la gripe y el tétanos, en nuestro caso (Cataluña)
tétanos y difteria de adulto.
Gripe
Dada la facilidad del contagio en el lugar de trabajo,
al compartir locales cerrados en ocasiones mal ventilados,
durante un elevado número de horas diarias, los trabajadores
deben considerarse personas susceptibles del beneficio de
los programas de vacunación antigripal.
La vacunación antigripal de todo el personal de les empresas,
con o sin riesgos especiales, se justifica tal como se ha
avanzado por el gran número de horas de trabajo perdidas
por esta causa y su incidencia en nuestro medio. La vacunación
debe realizarse anualmente (en octubre o noviembre), poniéndose
en marcha los programas que utilicen los métodos de sensibilización
que se consideren más apropiados en cada caso (cartas personalizadas,
carteles, etc.).
Se deberían vacunar especialmente a aquellos trabajadores
con un mayor riesgo de patologia respiratoria ya sea de
origen profesional (neumoconiosis y asma profesional) o
relacionada con el ambiente de trabajo (ambientes pulvígenos,
temperaturas extremas, etc.)
Tétanos
La vacunación antitetànica es importante, sobre todo, en
trabajadores manuales y fundamentalmente en los sectores
agropecuario, construcción, etc., donde se producen heridas
y en general soluciones de continuidad en la piel con mucha
frecuencia. La incidencia de tétanos en España es baja,
en Cataluña unos 10 casos anuales, pero dada su alta tasa
de letalidad, superior al 40%, es recomendable la vacunación.
De hecho constituye la única vacunación sistemática de la
etapa adulta.
La pauta de vacunaciones del tétanos debe comenzar con
el ingreso del trabajador en la empresa, de manera que se
le administre la primera dosis en el momento del primer
reconocimiento, En caso de estar ya vacunado, se debe poner
la dosis de recuerdo cada 10 años. Los responsables de la
salud laboral deben proporcionar un documento, tarjeta o
carnet, donde se indiquen las dosis y fechas de vacunación.
En Cataluña hemos propuesto siempre la utilización de nuestro
carnet vacunal del adulto. Al mismo tiempo, se debe mantener
un registro actualizado y advertir oportunamente al trabajador
de las fechas de su vacunación.
Todo el resto de vacunas corresponden en su aplicación
a aquellos trabajos que presentan un riesgo incrementado
bién sea por sus características personales o de su puesto
de trabajo.
Las directivas europeas, articulo 14, anexo II (93/88 EEC),
establecen que estos trabajadores a riesgo, deben de ser
informados de las ventajas y eventuales contraindicaciones
de la vacunación, de los riesgos a que están expuestos.
La vacunación tiene que ser ofrecida sin cargo para el trabajador
en todos los casos en que se halle indicada.
Aquí citaremos tanto las vacunas más importantes de este
apartado como las circunstancias de riesgo más habituales.
Hepatitis B
Puesto que la hepatitis B puede llegar a tener consideración
de enfermedad profesional y/o accidente de trabajo, es responsabilidad
de la empresa, fijar la estructura de organización para
prevenir la hepatitis B en su ámbito y establecer todas
las medidas de prevención de ésta, incluyendo un programa
de vacunación.
Para ello, es preciso identificar a la población laboralmente
expuesta, y ser capaz de llegar con el programa vacunal
a todas estas personas aún no inmunes ni vacunadas.
Serían actividades laborales con definido riesgo de exposición:
sanitarios, fuerzas de seguridad, empleados de prisiones,
profesionales de centros de higiene personal, manicura,
pedicura, tatuajes i piercing, instalaciones deportivas,
lavanderías, limpieza de edificios públicos, limpieza viaria,
hostelería (limpieza de habitaciones), retirada de residuos
urbanos, atención de policía mortuoria y forensía, etc.
No se considera necesaria la práctica de marcadores prevacunales
dado nuestro nivel de endemia.
Sarampión, parotiditis y rubeola
La vacuna contra estas tres enfermedades víricas evitables,
presentadas en único vial constituyendo la vacuna "Triple
Vírica", es de carácter sistemático en Cataluña a la
edad infantil y escolar como en todas las comunidades autonómas.
Desde 1983 la morbilidad ha ido disminuyendo de manera constante.
Los virus salvajes han dejado de tener la gran difusión
de otros tiempos, puesto que se han reducido las fuentes
de contagio y la cantidad de susceptibles.
Sin embargo la cantidad de casos que aún aparecen con oscilaciones
y referidos exclusivamente al sarampión, son entre los 40-100
casos anuales en Cataluña los cuales se concentran, en más
del 50%, en los grupos de edad de 15-25 años. Las personas
adultas presentan la inmunidad natural propia de los que
han tenido el sarampión y los más pequeños tienen coberturas
vacunales muy elevadas.
Estas consideraciones hacen comprensible que en las personas,
generalmente jóvenes, del medio sanitario, tenga que evaluarse
su riesgo biológico de cara a estas enfermedades en el momento
de iniciar su actividad profesional. Los pocos o muchos
casos que cada comunidad tenga, obviamente se concentran
en los diversos centros sanitarios. La vacunación de los
no inmunes es pués preceptiva en este medio.
Hepatitis A
El cambio del patrón epidemiológico de la hepatitis A en
la población de Cataluña, medida durante los últimos años
a partir de la prevalencia de anticuerpos anti VHA, demuestra
una infección controlada muy baja entre los menores de 7
años, del orden del 5%. A partir de los 25 años se produce
un salto importante, que sitúa en poco tiempo los porcentajes
de infección en el 90% entre la población mayor de 35 años.
Este panorama da lugar a un gran número de susceptibles
entre los grupos de edad que están por debajo de los 25
años, al mismo tiempo que la mayor cantidad de casos se
produce a partir de esta edad.
La indicación de esta vacuna, se concreta en una serie
de colectivos profesionales de mayor riesgo, por posible
contacto con excretas humanas: trabajadores sociosanitarios,
de instituciones cerradas y para deficientes mentales, personal
de limpieza, cuidadores de guarderias, trabajadores de instalaciones
de depuración de aguas residuales, etc. En algunas publicaciones
se plantea la vacunación de manipuladores de alimentos por
el riesgo de brotes epidémicos que su trabajo entraña y
también, finalmente, a viajeros a zonas de alta endemia.
Los marcadores enzimáticos solo resultan eficientes a partir
de prevalencias de infección superiores al 27%, lo que significa
que se puede vacunar directamente a todos los trabajadores
de riesgo, por debajo de los 30 años.
Vacunas del viajero internacional
Cuando por motivos de trabajo se ha de viajar a paises
hiperendémicos en determinadas enfermedades, es necesaria
la coordinación con las instituciones sanitarias encargadas
de la vacunación internacional, ya que los consejos vacunales
dependen de la zona concreta a la que se vaya a desplazar
el trabajador y del curso de determinadas epidemias (fiebre
amarilla, fiebre tifoidea, cólera, etc.).
Vacunas para riesgos muy concretos
Bién sea por motivos de trabajo o por mayor susceptibilidad
personal cabe considerar en último lugar un conjunto de
vacunas de gran interés en la situación concreta en que
se hallen indicadas. Así, por ejemplo, para trabajadores
de zoológicos o de laboratorios relacionados con el virus
de la ràbia, la vacuna contra esta enfermedad, o la del
carbunco, si es el caso.
También se ha postulado la vacunación del personal sanitario
con la vacuna antivaricela para evitar la transmisión del
virus de la varicela-zoster en el hospital, ya que son susceptibles
entre un 1-7% de los profesionales de este sector, que en
su momento no pasó la enfermedad. Al respecto cabe decir
que es efectivo el cribado serológico prevacunal frente
a la varicela para identificar a los susceptibles.
La vacuna antipneumocócica se recomienda en situaciones
de riesgo personal relacionado con la inmunodepresión o
problemática cardiorespiratoria, para evitar en esta población
las frecuentes infecciones respiratorias que padecen.
Finalmente, tenemos que hacer una referencia a la vacuna
de la BCG, para prevenir la tuberculosis que al menos por
lo que respecta a Cataluña, es sustituida por la práctica
del test tuberculínico al inicio de la actividad profesional.
El PPD se debe repetir cada 6 meses en los tuberculin negativos,
e ir seguida de quimioprofilaxis secundaria en los convertores.
3. Aspectos operativos de los Programas de Vacunación
en las empresas
Los programas de vacunación en el seno de la empresa, no
difieren de los que se llevan a cabo en otros ámbitos en
cuanto a su operatividad, quizá lo más importante que cabe
decir al respecto es que al tener como población objeto
a personas adultas, con una frecuente historia vacunal anterior,
es preciso iniciar el proceso y desarrollar la estrategia
vacunal a partir de la historia clínico-laboral del trabajador.
Efectivamente, es en el contexto de la historia clínicolaboral,
donde el personal sanitario de los servicios de prevención
estará en condiciones de plantear su consejo vacunal. En
dicho documento queda patente por un lado las características
del puesto de trabajo es decir factores dependientes del
ambiente, y a la vez los riesgos que suponen los agentes
biológicos a que puede hallarse expuesto el trabajador,
agente, y todo ello adquiere concreción a la luz de la propia
susceptibilidad personal, es decir los factores dependientes
del huesped.
Ante la ausencia de la vacunación de la serie inicial o
vacunación incompleta de la misma, cosa más frecuente de
lo que cabe esperar, dado el nivel de inmigración procedente
del tercer mundo en las diferentes autonomías, habrá que
remitir a los servicios de salud para que se proceda a la
misma (DTP, Polio, Sarampión, Rubeola i Parotiditis).
Si la primovacunación es correcta la situación en que nos
podemos encontrar es de carácter doble:
- Si nos hallamos ante un trabajador sin riesgos especiales
únicamente hay que hacer un seguimiento del calendario
de vacunación, que determina cada 10 años la revacunación
de tétanos y difteria de adultos y el ofrecimiento con
carácter general de la vacuna antigripal. Pensamos que
dada la eficacia de la vacuna antigripal será posible
reducir las incapacidades laborales en forma importante,
a la vez que se proporciona a los trabajadores las ventajas
de una inmunización a una enfermedad, que con mucha frecuencia
tiene a la propia empresa como ambiente de contagio más
favorable.
- Podemos hallarnos asímismo ante trabajadores con un
riesgo incrementado tanto por sus características personales
o relativo al puesto de trabajo, es decir, sujetos a diferentes
tipos de riesgo como son el riesgo biológico por exposición
a agentes microbianos, riesgo físico a medioambiental
porque se hallen expuestos a situaciones "a frigore",
que favorecen la aparición de determinadas enfermedades
transmisibles, básicamente respiratorias; riesgo por susceptibilidad
personal, que también preferentemente facilita infecciones
respiratorias y finalmente riesgo geográfico inherente
a los viajes internacionales. En este último caso el servicio
de prevención deberá de buscar el asesoramiento de los
centros especializados, ya que algunas vacunas de este
grupo solo es posible hallarlas en los mismos.
La estructura necesaria para incorporar las vacunas en
los servicios de prevención de las empresas se halla contemplada
en los criterios para la organización de los recursos
sanitarios de los Servicios de Prevención, aprobado en
Consejo Interterritorial del Consejo Nacional de Salud,
concretándose en una nevera y en un termómetro de máximos
y mínimos. Los recursos materiales que hay que dedicar
son considerablemente limitados, teniendo en cuenta las
oportunidades preventivas que facilita.
Finalmente creo que existe una ventaja adicional a la introducción
de la metodologia vacunal en el seno de la empresa y es
que ella permite establecer una conexión habitual entre
lo que en Cataluña llamamos el subsistema de salud laboral
y el resto del sistema sanitario, conexión que desearíamos
cada vez más estrecha.
Bibliografía
1 - CDC. Immunization of health-care workers: recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC). MMWR 1997; 46 (RR-18): 1-35.
2 - Bruguera M. La hepatitis B en el personal sanitario.
Med Clin (Barc) 1986; 86: 676-689.
3 - Grupo Español para el Estudio de las Hepatitis Víricas.
Informe sobre la utilización de la vacuna antihepatitis
B en personal sanitario en hospitales españoles. Med Clin
(Bar) 1988; 90: 355-357.
4 - Adal KA, Flowers R, Anglim AM et al. Prevention of
nosocomial influenza. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;
17: 641-648.
5 - Potter J, Stott DJ, Roberts MA et al. Influenza vaccination
of health care workers in long-term-care hospitals reduces
the mortality of elderly patients. J Infect Dis 1997; 175:
1-6.
6 - Subbarao EK, Amin S, Kumar ML. Prevaccination serologic
screening for measles in health care workers. J. Infect
Dis 1991; 163: 876-878.
7 - Weber DJ, Rutala WA, Hamilton H. Prevention and control
of varicella-zoster infections in healthcare facilities.
Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 694-705.
8 - Lyznicki J, Bezman Rr, Genel M. Report of the Council
on Scientific Affairs. American Medical Association: Immunization
of healthcare workers with varicella vaccine. Infect Control
Hosp Epidemiol 1998; 19: 348-353.
9 - Salleras L, Bruguera M, Vidal J et al. Cambio del patrón
epidemiológico de la hepatitis A en España. Med Clin (Bar)
1992; 99: 87-89.
10 - Buti M, Campins M, Jadi J et al. Seroepidemiología
de la infección por el virus de la hepatitis A en estudiantes
de medicina y enfermería. Papel de la vacunación. Gastroenterol
Epidemiol 1996; 19: 199-202.
11 - Navas E, Bayas JM, Bruguera M et al. Eficiencia de
la detección prevacunal de anti-VHA en los programas de
vacunación antihepatitis A. Med Clin (Bar) 1995; 105: 168-171.
12 - Taberner JL, Bruguera M, Rodriguez MC, Mayer A, Batalla
J. Seroepidemiological survey of hepatitis B infection in
a cohort of military recruits in Barcelona, Spain. Eur J.
Epidemiol 0392-2990 January, 1992 p. 117-119.
13 - Vidal J, Taberner JL, Plans P, Garrido P, Jimenez
de Anta MT, Salleras L. Prevalencia de anticuerpos antitetánicos
en población adulta de Cataluña. Med Clin (Bar) 1992; 99:
6-8.
14 - Van Damme. Occupationally acquired hepatitis A infection.
Viral Hepatitis 1995 vol. 3 No 2 p. 12-13.
15 - Taberner JL. Immunization of health care warners in
Catalonia. The multifaceted world of vaccination in occupational
Health 25th International Congres on pccupational Health.
Stockholm 96.
16 - Generalidad de cataluña, Departamento de Sanidad y
Seguridad Social. Prevención y control de la tuberculosis
a los centros sanitarios (en prensa)..
