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DENSITOMETRIA OSEA
COMO METODO DE SCREENING
Dr, Luis del Rio Barquero
La Osteoporosis ha sido definida como un estado caracterizado
por la presencia de una densidad ósea disminuida con deterioro
de la microarquitectura del tejido óseo lo que provoca un
aumento de la fragilidad y de la susceptibilidad a las fracturas.
Esta definición relaciona conceptual y operativamente a
la osteoporosis en términos de cantidad de masa ósea o de
densidad mineral. Uno de los principales problemas de esta
enfermedad es su detección ya que se caracteriza básicamente
por no mostrar, francas en la mayoría de los casos, síntomas
de su existencia hasta la aparición de sus temidas complicaciones
como son las deformidades o fracturas. Este carácter silencioso
dificulta su diagnóstico clínico.
Basándose en los criterios de la Organización Mundial de
la Salud, se calcula que la prevalencia de la osteoporosis
en España en el grupo de edad de 50-60 años en el sexo femenino
es de un 17,2%, aumentando al 35,2 % en el grupo de los
60-70 años, para alcanzar el 52,5% en las mujeres mayores
de 70 años. Estas cifras suponen cerca de unos 3 millones
de mujeres según el censo de la población elaborado en 1991.
En los hombres mayores de 50 años, la prevalencia es de
un 8,3%.
Como se desprende de estos datos la prevalencia de esta
enfermedad aumenta con la edad y afecta especialmente al
sexo femenino, debido especialmente al déficit estrogénico
que se da en la menopausia. La expectativa de vida esta
aumentando y la edad de las mujeres en menopausia ha permanecido
estable, encontrándose cercana al inicio de la década de
los 50. Esto significa que las mujeres viven una parte significativa
de su vida en período postmenopausico, y con una duración
muy superior a la que se encontraron generaciones precedentes.
Es lógico pensar que la atención sanitaria en esta enfermedad
debe dirigirse a prevenir la aparición de su complicación
más temida, las fracturas, antes que estas aparezcan. La
enfermedad ya establecida es difícil de tratar por lo que
es más práctico hacer intervenciones terapéuticas preventivas
en las personas de riesgo que son las que tienen un nivel
bajo de masa ósea.
La resistencia del hueso esta intima y fuertemente ligada
al grado de mineralización del tejido óseo por lo cual,
la medición de la densidad mineral ósea es en la actualidad
la formula más fiable para valorar el estado de la resistencia
del esqueleto. Es necesario resaltar, sin embargo, que la
densidad ósea no es el único factor que condiciona la resistencia
a la fractura, ya otros factores como la geometría ósea,
la microarquitectura, la frecuencia de las caídas, participan
también en el riesgo de fractura aunque la cuantificación
del grado de influencia en cada individuo es difícil de
hacer.
La medición de masa ósea es la única forma de conocer in
vivo el estado de la resistencia de los componentes del
esqueleto y aunque se pueden monitorizar los cambios óseos
con el análisis de marcadores bioquímicos, la medición de
los cambios de densidad sigue siendo la única fórmula para
cuantificar la respuesta a la terapia o la influencia de
procesos patológicos en el esqueleto. La incapacidad de
predecir los niveles de masa ósea del individuo por otros
métodos, incluidos los factores de riesgo clínico de osteoporosis,
obliga a recomendar las mediciones de masa ósea.
Con estas premisas, los expertos proponen el diseño de programas
de cribaje de la población que permitan identificar los
sujetos en riesgo de osteoporosis y que se pueden beneficiar
de recomendaciones terapéuticas.
Para que un programa de cribado tenga un impacto positivo
en la salud publica, es importante disponer de medios diagnósticos
fiables que permitan identificar con exactitud a las personas
con riesgo de fractura y también de medidas terapéuticas
eficaces que reduzcan las fracturas en la población identificada
como de riesgo.
En este sentido, existen actualmente varias técnicas incruentas
que permiten medir la densidad y el contenido del hueso
con una buena exactitud y excelente precisión y que se amparan
bajo la denominación genérica de densitometría. Cabe destacar
entre ellas: (A) las técnicas basadas en la absorciometría
radiológica de doble energía ya se encuentran preparada
para hacer mediciones en cualquier parte del esqueleto [DXA]
o dedicada solo al esqueleto periférico [DXAp] y (B) otras
técnicas emergentes como los ultrasonidos que solo pueden
acceder al esqueleto periférico.
DXA (axial o de esqueleto completo)
Desde su introducción comercial en 1987, la absorciometría
radiológica de doble energía (DXA) se ha convertido en el
método de exploración más asociado al rápido crecimiento
en la aplicación clínica de la densitometría ósea. Durante
este periodo, la exploración para medir la densidad mineral
ósea (DMO) es considerada como una parte esencial de la
evaluación de pacientes con riego de osteoporosis. El reconocimiento
de la importancia del impacto de la osteoporosis en la población
anciana, los costes para la salud pública y el éxito del
tratamiento preventivo han conducido a una importante demanda
de este tipo de exploración. Esta técnica de medición explora
habitualmente los sectores del esqueleto con mayor riqueza
de hueso trabecular y que sufren más fracturas osteoporóticas,
como es la columna vertebral y el tercio proximal del fémur,
aunque pueden estudiar también el esqueleto en su totalidad.
Los avances tecnológicos han reducido considerablemente
el tiempo necesario para la exploración pasando de los 15
con equipos de 1ª generación a escasos 10-20 con los de
última generación y con una notable mejoría en la resolución
espacial de las imágenes obtenidas. Como desventaja frente
a los sistemas periféricos, resalta su coste que duplica
o triplica a los equipos dedicados sólo al esqueleto periférico.
DXAp (periférica)
En la mayor parte de países, existen recursos limitados
para responder a la demanda de la densitometría y por tanto
la DXA no está disponible para todos los pacientes que podrían
beneficiarse de la información que aporta. Además, la DXA
esta considerada como una prueba cara o compleja por la
necesidad de remitir a los pacientes a centros hospitalarios.
Por tanto, a pesar de la amplia popularidad de los estudios
de la DMO en la columna y fémur, en los últimos años se
ha reavivado el interés por los equipos de DXA dedicados,
que son pequeños, de bajo coste y dirigidos a explorar el
esqueleto periférico. Estos equipos ocupan poco espacio,
suelen ser fácilmente transportables, de funcionamiento
sencillo y exponen a una dosis de radiación excepcionalmente
baja para el paciente. Las regiones que suelen medir son
el antebrazo (radio y cúbito) y el calcáneo. El tiempo de
exploración para la medición de DMO en las regiones de hueso
trabecular o cortical se ha reducido a 2-3 minutos.
Ultrasonidos
Otra técnica periférica es la medición cuantitativa del
hueso mediante ultrasonidos. El interés de los ultrasonidos
como un instrumento clínico para investigar el estado del
esqueleto fue iniciado por Langton y col. que demostraron
que la atenuación de los ultrasonidos (BUA) en el calcáneo
puede discriminar entre las mujeres ancianas que han padecido
una fractura de cadera reciente y las mujeres sanas sin
fracturas. Durante la pasada década, los equipos comerciales
de ultrasonidos han sido capaces de medir la velocidad de
transmisión de los sonidos (SOS) así como la BUA en el calcáneo
y en dedos de la mano. Los ultrasonidos son muy atractivos
por la ausencia de radiaciones ionizantes, son equipos económicos
y transportables.
Elección de la región a medir
La columna y fémur son valorados como las regiones más importantes
por que son las regiones que sufren con más frecuencia fracturas
osteoporóticas, causan una alteración más importante de
la calidad de la vida, y cuentan con una significativa morbilidad
y mortalidad. También, una gran cantidad de investigadores
prefieren la densidad ósea del hueso trabecular vertebral
como la información más relevante por su rápida respuesta
al envejecimiento, enfermedad y tratamiento. La premisa
en la que podemos basar la sustitución de la medición de
la columna y cadera por mediciones periféricas de DXAp en
el antebrazo o por exploraciones con ultrasonidos del calcáneo
se basa en que la osteoporosis es una enfermedad sístemica
y la pérdida ósea no está únicamente limitada al esqueleto
axial. Pese a ello, los coeficientes de correlación entre
las mediciones en diferentes regiones del esqueleto están
habitualmente entre 0,6-0,7 y por tanto la medición en una
región es un fuerte predictor de cualquier otra región.
En uno de los estudios prospectivos más grandes que se han
hecho, el estudio de fracturas osteoporóticas (SOF) que
ha investigado a 9000 mujeres de edad igual o superior a
los 65 años reclutadas en cuatro regiones de los EEUU, Cummings
y col. [1] han demostrado en el caso de las fracturas de
cadera que se predicen mejor por las mediciones de DMO en
la cadera. Tales estudios confirman de forma fehaciente
que la densitometría es una técnica útil que indica que
una región es mejor a otras. En este sentido, Marshall y
col [2], han publicado que si bien, las mediciones de DMO
en cualquier región del fémur son los mejores predictores
de la fractura de cadera, en cambio, las mediciones en columna
tienen un valor predictivo similar al de otras regiones
más distantes para las fracturas vertebrales.
Es importante separar las mediciones usadas para investigación
clínica de los pacientes de las mediciones utilizadas para
el cribaje. Aunque las mediciones periféricas son simples,
más baratas y se correlacionan razonablemente bien (r=0,5-0,8)
con las mediciones axiales, la correlación puede caer drásticamente
cuando se exploran pacientes osteoporóticos. La situación
se vuelve mas complicada cuando se pretende hacer el seguimiento
longitudinal. La pérdida ósea perimenopausicas y el efecto
de las diversas enfermedades y drogas pueden ser diferentes
en varias regiones del esqueleto. Debido a que el hueso
trabecular es metabólicamente más activo que el hueso cortical,
responde más rápidamente a los estímulos y no es sorprendente
que haya diferentes patrones de pérdida en las distintas
regiones del esqueleto. En un individuo, las mediciones
efectuadas en un hueso no predicen necesariamente con exactitud
la densidad de otro hueso, aunque exista una correlación
en las mediciones. Considerando individualmente a la persona
con sospecha de osteoporosis, puede medirse varias regiones.
En general, la columna lumbar (fracturas por compresión)
y el fémur proximal (fracturas de cadera) es clínicamente
las más valiosas. En los pacientes ancianos, las deformidades,
enfermedades degenerativas y calcificaciones vasculares
pueden hacer que la columna lumbar sea difícil de interpretar.
En este caso, la cadera, el radio o el calcáneo debe usarse
como una alternativa para predecir el riesgo de fractura.
El tema de la elección del lugar de medición es más complicado
si se considera el cribaje masivo. Una exploración rápida,
simple, barata es deseable para medir un gran número de
pacientes. La exploración con DXA del esqueleto axial es
improbable que cumpla con los requisitos debido a su costo
y a la limitación siempre presente de los recursos. En estas
circunstancias, una medición periférica como el calcáneo,
antebrazo (radio) o mano es adecuada para estratificar el
riesgo en grandes grupos de población. La introducción de
equipos innovadores de DXA periféricos ha resuelto muchos
de las desventajas de las antiguas tecnologías del SPA.
Para cribajes masivos, los ultrasonidos son de interés ya
que eliminan el aspecto preocupante de la exposición a las
radiaciones ionizantes.
Aunque ampliar el acceso a las mediciones óseas a un mayor
número de personas es deseable, las mediciones de la densidad
ósea en un único sector del esqueleto representan un reto
para los médicos. Los coeficientes de correlación indican
que, si bien, las mediciones de densidad mineral ósea en
un determinado sector del esqueleto se correlacionan con
las mediciones de cualquier otra región del esqueleto esta
correlación es imperfecta (valores de r entre 0,5-0,8) y
puede ocurrir una deficiente clasificación de los pacientes.
En la etapa precoz la postmenopausia, sin embargo, la discordancia
en la DMO es más prevalente. La masa ósea puede ser normal
en una región y baja en otra. Existe un contraste con los
estudios previos que comparaban la frecuencia de las regiones
del esqueleto que son osteoporóticas con las regiones del
esqueleto que son normales u osteopénicas. En este tipo
de estudios cuando se realizan con mujeres de 50 a 59 años,
el 8-12% fueron normales u osteopénicos en una región, pero
osteoporóticos en otra. Esto en definitiva iría en detrimento
del cuidado de los pacientes ya que una mujer que podría
beneficiarse de un tratamiento con terapia hormonal sustitutiva
(THS), moduladores selectivos de receptores estrogénicos,
o bifosfonatos para prevenir la pérdida ósea por que la
medición de masa ósea en su muñeca, talón o dedo es normal
cuando de hecho la densidad ósea de la columna o cadera
es baja. Estos errores potenciales deben ser minimizados.
Las recomendaciones para este tipo de mediciones pueden
ser las siguientes:
Pacientes con DMO periférica de cribaje normal y a los que
se debe realizar medición axial.
- Pacientes postmenopausicas que no
reciben tratamiento y preocupación por el estado de su
esqueleto y por la prevención, a quienes no tienen previamente
contraindicaciones para THS, bifosfonatos o SERM si se
descubre un estado de masa ósea baja.
- Historia familiar de fracturas osteoporótica,
habito tabáquico, estatura elevada, o delgadas.
- Pacientes con medicación que pueden
resultar en una disminución de la masa ósea o con patologías
(hipertiroidismo, trasplante, malaabsorción, gastrectomía,
hiperparatiroidismo, inmovilización, etc.
- Pacientes que con un aumento de los
marcadores bioquímicos de metabolismo óseo (p.j.-aumento
de 1DE por encima del rango superior para mujeres premenopausicas
en los marcadores urinarios telopeptido-N [NTX], telopeptido-C
[CTX], deoxipiridolina [DpD]).
- Antecedentes de fracturas por fragilidad.
Los programas de cribaje en los que se utilicen pruebas
de densitometría periférica deben considerar la inclusión
de un pequeño informe que ayude tanto al paciente como al
médico a entender la medición.
Referencias bibliograficas.
1. Cummings SP, Black DM, Nevitt MC.
Bone density at various sites for prediction of hip fractures.
Lancet 1993, 341: 72-75
2. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis
of how well measures of bone mineral density predit occurence
of osteoporotic fractures. Br Med J 1996 312:1254-1259
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