DETECCION DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA EN EL MEDIO LABORAL

Dr. José María Aguirre Salcedo
Jefe de Servicio de Cardiología. Hospital de Basurto. Bilbao.

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte e invalidez prematura en el mundo occidental, siendo responsables concretamente en España de más del 40% de la mortalidad, de la cual 1/3 corresponde a enfermedades isquémicas del corazón. La prevalencia de la enfermedad es muy alta, sobre todo si se tiene en cuenta a los pacientes asintomáticos. Los estudios necrópsicos de víctimas de accidentes de tráfico han demostrado la presencia de arterioesclerosis coronaria histológica en un 50-75% de los individuos jóvenes, aumentando este porcentaje a medida que aumenta la edad. Respecto a los síntomas de cardiopatía isquémica (angina e infarto de miocardio fundamentalmente), la prevalencia de angina entre los 45-74 años es del 8% de la población, siendo la incidencia de infartos de 200-250 / 100.000 habitantes. La mortalidad por cardiopatía isquémica en nuestra comunidad presenta cifras de 80 por cada 100.000 habitantes varones (la mitad en mujeres), muy por debajo de otros paises europeos o de EEUU.

Estamos tratando por consiguiente con una enfermedad muy frecuente, de alta mortalidad y que afecta a individuos en plena edad productiva, provocando elevados costes sanitarios y laborales. El sustrato anatómico de la misma es la placa de ateroma y a los factores que favorecen su aparición los denominamos factores de riesgo, de los cuales unos son modificables (hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus y estilo de vida sedentario) y otros no (edad avanzada, sexo masculino y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica).

Esta enfermedad puede manifestarse de forma típica (como angina estable, angina inestable o infarto agudo de miocardio) o de manera más atípica (sin dolor, con manifestaciones de insuficiencia cardiaca, con arritmias o por muerte súbita). En la presenta cominicación vamos a analizar las claves diagnósticas para la detección en el medio laboral de los episodios de angina o infarto de miocardio, con especial referencia a los aspectos clínicos y electrocardiográficos. Nos referiremos tambien a la utilización racional de los tests diagnósticos no invasivos. Finalmente se realizarán unas recomendaciones para detectar a los pacientes de alto riesgo que deben ser transferidos a centros hospitalarios.

ANGINA ESTABLE : Denominamos angina estable a la angina de esfuerzo clásica, en contraposición a la angina inestable cuya tendencia es a manifestarse más en reposo. Una cuidadosa historia clínica puede evitar exploraciones costosas. Aparte de las características del dolor hay que indagar sobre la presencia de factores de riesgo. Tiene gran valor conocer la respuesta de los síntomas a la Nitroglicerina. La exploración tiene poca utilidad salvo para el diagnóstico diferencial , que hay que hacerlo con patología digestiva, respiratoria, síndrome costo-esternal, radiculitis cervical, pericarditis e infarto agudo de miocardio.

La relación entre la clínica de angina y la presencia de enfermedad arterioesclerotica coronaria por angiografía es la siguiente : 90% para la angina típica, 50% para la atípica y 15% para el dolor torácico no anginoso. En pacienteas asintomáticos la incidencia es del 3-4%. En cuanto a la severidad de la enfermedad no guarda relación con la clínica, si bien es más frecuente la enfermedad multivaso en la angina nocturna y postpandrial.
El ECG en reposo es normal en el 50% de los pacientes con angina estable. Lo más común es encontrarnos con alteraciones no específicas del segmento ST y de la onda T. con o sin signos de infartos previos (ondas Q). Hay que tener en cuenta que el 8-9% de la población normal presenta alteraciones del ST-T, y que otras condiciones aparte de la enfermedad coronaria producen alteraciones en la repolarización.

El test no invasivo más útil y barato para la detección de enfermedad coronaria es el test de esfuerzo ECG. Para que su uso sea coste-efectivo hay que tener en cuenta el Teorema de Bayes, que básicamente dice que el valor predictivo de un test se basa en la prevalencia de la enfermedad , de tal modo que su indicación fundamental es para individuos con dolor y probabilidad moderada de padecer enfermedad coronaria, con ECG de reposo normal y capacidad para realizar ejercicio. Tiene una sensibilidad global del 75% para detectar enfermedad coronaria, siendo mayor a mayor depresión del segmento ST. Sus principales limitaciones son las alteraciones electrocardiográficas en reposo y la incapaciodad para realizar un ejercicio suficiente. Cuando esto ocurre, existen otras alternativas incruentas :

a/- Gammagrafía nuclear miocárdica con esfuerzo o con fármacos (dipiridamol, adenosina o dobutamina). Tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 88%, identifica la afectación multivaso, es útil cuando el ECG de reposo está alterado por hipertrofia ventricular o bloqueo de rama, pero es 3-4 veces más caro que el ECG esfuerzo.
b/- ECO- stres con esfuerzo o con fármacos. Mediante el análisis de la motilidad regional, tiene una sensibilidad y especificidad similar a la gammagrafía isotópica y superior a la ergometría ECG. Además es la prueba de elección en las mujeres, dada la alta incidencia de falsos positivos tanto ECG como gammagráficos.

Mediante estos tests no invasivos no solamente detectamos la presencia de enfermedad coronaria, sino que tambien nos sirve para identificar a los pacientes del alto riesgo ( descendo mayor de 2 mm del segmento ST, descenso del ST desde el primer estadio de carga, descenso del ST en múltiples derivaciones, arritmias o alteraciones de la tensión arterial durante el esfuerzo, y persistencia del descenso del ST en el postesfuerzo).

Respecto a la interpretación de los tests no invasivos según el Teorema de Bayes, hay que hacer las siguientes consideraciones :

    en pacientes asintomáticos, con baja probabilidad pretest, la ergometria negativa excluye la enfermedad coronaria. Si es positiva, se realiza un segundo test (gammagráfico o ecocardiográfico) cuya positividad aproxima la probabilidad de enfermedad coronaria al 90%.
·    en pacientes con angina atípica, cuya probablidad pretest es del 50%, dos tests positivosa aumentan la probablidad postest por encima del 95%, mientras que dos negativos lo reducen por debajo del 5%.

·    en los pacientes con angina típica, con probablidad pretest del 90%, los tests no se utilizan para el diagnóstico, sino para el pronóstico (detección de pacientes de alto riesgo).

Las pruebas analíticas, como la determinación de enzimas cardiacos (CPK o Troponina T) carecen de utilidad en la angina estable, ya que suelen ser normales.

ANGINA INESTABLE.- Es un cuadro clínico que se puede manifestar de diversas maneras (angina de reciente comienzo, angina de esfuerzo rápidamente progresiva, angina de reposo, angina de larga duracón o angina variante) y que tiene como sustrato anatomopatológico la rotura de una placa de ateroma, al igual que en el infarto agudo de miocardio, pero sin fenómeno trombótico totalmente oclusivo a diferencia de aquél. Esta inestabilidad anatómica le confiere una gravedad especial, produciendose algún tipo de evento coronario en el 57% de los pacientes emn los 8 próximos meses. La mortalidad promedio es del 5% a los 90 días, y la incidencia de infarto del 27% en el primer año.

Cuando el paciente se sabe previamente coronario el diagnóstico es clínico. Cuando no, es fundamental el registro del ECG en reposo y durante los episodios de dolor. Mediante él podemos diferenciar a los pacientes de alto riesgo (descendo del segmento ST durante el dolor, cuya mortalidad es mayor del 10%), de los de bajo riesgo (sin cambios en el ECG o solo de la onda T con el dolor, con mortalidad inferior al 2%).
Se trata por consiguiente de un cuadro grave, cuyo manejo se escapa del ámbito laboral, siendo recomendable su traslado a un centro sanitario con facilidades diagnósticas para monitorización ECG, determinanción de enzimas, y práctica de ergometría y cateterismo cardiaco.

INFARTO DE MIOCARDIO.- La oclusión trombótica de una arteria coronaria produce un cuadro clínico que se caracteriza por un dolor anginoso largo, de más de 20 minutos, con alteraciones típicas en el ECG como son la lesión subepicárdica con posterior evolución a necrosis e isquemia, que presenta una alta mortalidad, cercana al 30%, de la cual el 20% ocurre antes de la hospitalización y el 10% restante durante la misma. La mejoría del pronóstico se basa en evitar la muerte eléctrica precoz por fibrilación ventricular, y en revascularizar lo más rapidamente posible la arteria ocluida para preservar la viabilidad de la mayor cantidad de miocardio. Esto último lo podemos conseguir por procedimientos farmacológicos (fibrinolisis) o mecánicos (angioplastia primaria).

Al igual que en el caso de la angina inestable, se trata de procesos que se escapan de las posibilidades médicas de un ámbito laboral. Ante su sospecha ECG lo correcto es administrar Nitroglicerina sublingual y Aspirina y remitir al paciente a un centro sanitario.

Bilbao 24 de Marzo de 1999.